El culto al cuerpo y a la delgadez que se da actualmente en las sociedades occidentales han contribuido de manera decisiva en la estigmatización que sufren los obesos, los cuales, por razón de su condición, son discriminados a nivel social, educacional y laboral. Ello ha favorecido tanto el aumento del  número de personas que siguen dietas, como el incremento de otros trastornos alimentarios relacionados con el peso y la figura.

Aunque con manifestaciones muy diferenciadas, la obesidad, el trastorno por atracón, la anorexia nerviosa y la bulimia nerviosa tienen como puntos comunes que afectan principalmente a mujeres, así como la insatisfacción que todos los grupos que los padecen muestran por la forma y tamaño de su cuerpo. Otros aspectos comunes a las personas que sufren estos trastornos, excepto en las personas que sufren trastorno por atracón, son la presencia de estados afectivos negativos –básicamente ansiedad y depresión-, el deseo por adelgazar, un deterioro de la percepción de su imagen corporal y una baja autoestima, consecuencia esta última de sus dificultades para el control del peso.

La presión social por la imagen estética de delgadez, reclamada especialmente para la mujer, está afectando tanto a la aparición cada año de mayor número de nuevos casos de anorexia nerviosa y bulimia nerviosa, como a la mayor preocupación de las personas con sobrepeso para perder peso.

OBESIDAD

La obesidad tiene una base fundamentalmente genética, el patrón de distribución de la grasa corporal es hereditario, al igual que la cantidad y distribución de la grasa durante periodos de ganancia de peso. 

El Índice de Masa Corporal (IMC) es el más utilizado y el más recomendado. El IMC tiene en cuenta la relación peso/talla (IMC=kg/m2), estableciéndose como punto de corte para definir la obesidad un IMC igual o superior a 30 kg/m2. A partir de un IMC igual o superior a 30 kg/m2 se define obesidad y sus distintos niveles: Obesidad tipo I (entre 30 y 34,9 kg/m2) con un riesgo moderado, Obesidad tipo II (35 a 39,9 kg/m2) con un riesgo vital grave y Obesidad tipo III (igual o superior a 40 kg/m2) con un riesgo vital muy grave. 

La mayoría de las obesidades son consecuencia de un desequilibrio energético entre la cantidad de calorías ingeridas y la cantidad de calorías gastadas por una persona. Generalmente, este desequilibrio energético es producto del consumo de dietas de alto valor calórico y de una insuficiente actividad física, lo cual conduce a un balance energético positivo y consecuentemente gane gradualmente peso. Por el contrario, cuando la persona consume menos alimento del que gasta mediante el nivel de actividad, su balance energético será negativo, dando como resultado la pérdida de peso.

Se ha podido demostrar que la tasa metabólica basal de una persona es bastante estable en el tiempo y que se enlentece mediante la dieta y se acelera mediante la realización de actividad física. 

La conducta de ingesta, una de las principales implicadas en el balance energético, es seguida, a corto plazo, de un importante y potente número de refuerzos positivos como, por ejemplo, la disminución del hambre percibida y/o la satisfacción y placer por el alimento consumido; solamente a largo plazo se obtienen consecuencias negativas tales como el incremento de peso, posible rechazo social y/o la aparición de los problemas de salud. Todas estas consecuencias positivas a corto plazo hacen que la conducta de sobreingesta se mantenga.

Por otra parte, la actividad física, segundo patrón de comportamiento implicado en el balance energético, es seguida a corto plazo de consecuencias negativas poco reforzantes como, por ejemplo, tener que buscar tiempo y dejar de hacer otras actividades para practicar ejercicio, cansancio, fatiga, agujetas, etc. ; sólo a largo plazo se obtiene una mejora en la forma física, pérdida de peso, mejoría del estado de ánimo y disminución del apetito. La relevancia de las consecuencias negativas explica en gran medida la disminución de la práctica física y, consecuentemente, la reducción del gasto energético.

En la actualidad el tratamiento más recomendado para tratar el sobrepeso (IMC > 25 kg/m2) y la obesidad (IMC > 30 kg/m2) es aquel que consiste en la suma de terapia de la conducta, dieta y ejercicio físico. Este tratamiento tiene como objetivo el cambio del estilo de vida y ha probado su eficacia para conseguir pérdidas de peso del 10% sobre el peso inicial, criterio de pérdida de peso recomendado que se considera que se puede alcanzar en un plazo de 6 meses y que produce mejoras estadísticas y clínicas significativas en el estado físico y psicosocial de los pacientes. 

TRASTORNO POR ATRACÓN

El grado de obesidad parece correlacionar positivamente con el trastorno por atracón, habiéndose encontrado que alrededor del 70% de los pacientes con este trastorno presentan  obesidad, mientras que un 20% de ellos tienen peso normal. Además, se ha encontrado que de los pacientes con obesidad que siguen tratamientos para perder peso, entre el 20 y 46% tienen trastorno por atracón. 

El trastorno por atracón se produce en familias, lo cual implica la influencia de una combinación de factores genéticos y factores ambientales familiares. Los episodios de sobreingesta tienden a ocurrir en aquellas situaciones en las que experimentan activación de su estado emocional y en las ocasiones que se exponen a estímulos alimentarios. La ingesta excesiva en estas situaciones ha sido denominada como ingesta emocional e ingesta externa respectivamente. Wardle (1990) señala las características comunes que comparten ambos tipos de ingesta: 1) son nutritivamente innecesarias; 2) a menudo implica el consumo de grandes cantidades de alimentos; 3) los alimentos que se consumen tienden a ser muy sabrosos y de alto contenido calórico; y 4) la persona frecuentemente experimenta su conducta de ingesta como si fuera un hábito compulsivo. 

El trastorno por atracón es debido a múltiples causas y puede tener sus raíces tanto en causas biológicas como psicológicas, sociales o culturales. Desde un punto de vista biológico, algunas alteraciones como por ejemplo las alteraciones en el hipotálamo que afectan al correcto funcionamiento de las señales de hambre y saciedad, o déficits en la producción de serotonina, pueden favorecer la ingesta compulsiva que se produce en este trastorno. Con relación a las causas psicológicas, el estrés ha sido el factor desencadenante identificado en mayor número de ocasiones, aunque también se han asociado a la ingesta los estados emocionales negativos, la baja autoestima, las dificultades para gestionar y expresar emociones y la soledad. 

La teoría de la restricción alimentaria defiende que las personas que hacen dietas de forma crónica desinhiben su conducta alimentaria en una gran variedad de situaciones, tales como estados emocionales positivos o negativos, depresión, consumo de alcohol o cuando violan una dieta. 

Los ciclos repetidos de restricción alimentaria-sobreingesta se producen cuando después de una fase de restricción alimentaria la persona tiene una disminución de su energía vital, experimenta hambre y aparece la imperiosa necesidad de comer. Una vez que inicia un ataque de voracidad su ansiedad disminuye, su estado de ánimo mejora y finalmente desaparece la sensación de hambre (consecuencias positivas a corto plazo), pero el individuo reconoce que su patrón de alimentación es inadecuado, se siente culpable por su falta de control sobre la conducta de ingesta y surge de nuevo su preocupación por ganar peso (consecuencias negativas a corto plazo). Como resultado de este proceso, el sujeto restringe de nuevo su alimentación siguiendo una dieta, siendo esta estrategia beneficiosa para eliminar su culpabilidad. La introducción de esta nueva dieta tiene como consecuencia la disminución o enlentecimiento de su tasa metabólica basal (consecuencia negativa a largo plazo). Las consecuencias a corto plazo de este proceso de inhibición-desinhibición alimentaria, regulado fisiológica y cognitivamente, son las que mantienen la conducta de sobreingesta compulsiva. 

Los tratamientos psicológicos de elección para abordar el trastorno por atracón son la terapia cognitivo conductual y la terapia interpersonal.

BULIMIA NERVIOSA

La bulimia nerviosa es un trastorno caracterizado por episodios recurrentes de gran voracidad seguidos de conductas purgativas (vómitos auto-inducidos, empleo de laxantes y/o diuréticos y práctica excesiva de ejercicio físico) para contrarrestar la gran cantidad de alimentos ingeridos y controlar el peso. Las personas que sufren este trastorno generalmente se dan cuenta de que es un comportamiento desadaptado y a menudo se sienten deprimidas y culpables. Además, muestran altos niveles de ansiedad frente a los alimentos y a la conducta de comer y tienen grandes preocupaciones por su imagen corporal. 

La bulimia nerviosa afecta principalmente a mujeres jóvenes, un 90%. Se cree que entre el uno y cinco por cien de las mujeres sufren de bulimia nerviosa. Su edad media es de 24 años, con una edad de inicio promedio de 16 a 18 años.

Lo que diferencia a los pacientes con bulimia nerviosa de las personas normales o de los pacientes que sufren otro tipo de trastorno del comportamiento alimentario es la ejecución de un ciclo repetitivo de ataque de voracidad/conducta purgativa cuyo objetivo es el mantenimiento del peso corporal. El rasgo central de los atracones es la sensación de pérdida de control. La secuencia suele ser (1) comienzo de una dieta, (2) inicio de atracones como consecuencia de la restricción, (3) desarrollo de sentimientos de culpa por haberse saltado la dieta, (4) uso de conductas compensatorias; y (5) nuevos propósitos de restricción. 

La bulimia es un trastorno multidimensional en el cual juegan un papel relevante la interacción de factores fisiológicos, evolutivos, psicológicos y socioculturales. Entre las causas más importantes se encuentran: (1) a presión cultural hacia la mujer para ser delgada; (2) el deseo para alcanzar una imagen idealizada de cuerpo perfecto para compensar la baja autoestima y el miedo a ser rechazada; (3) estados anímicos negativos, con presencia generalmente de depresión; (4) estrés interpersonal con desarrollo de pocas habilidades asertivas y de resolución de problemas; (5) hábitos alimentarios y control del peso pobres, potenciados por el intento de seguir una dieta rígida irreal y drásticamente restrictiva; y (6) pensamientos desadaptados sobre nutrición, peso y apariencia física. 

La bulimia nerviosa puede ocasionar los siguientes efectos:

Las estrategias terapéuticas empleadas con mayor frecuencia son: (1) terapia cognitivo-conductual si exposición más prevención de respuesta (vómitos u otros tipos de conductas purgativas) y (2) terapia cognitivo-conductual con exposición más prevención de respuesta.  También se puede recurrir a la terapia interpersonal.  

ANOREXIA NERVIOSA

La anorexia nerviosa es un trastorno complejo, en su génesis y mantenimiento  juegan un papel importante la interacción de diversos factores, tales como genéticos, psicológicos, cognitivos, socioculturales, etc. Los síntomas más evidentes son la pérdida de peso debida a un ayuno drástico y, en mujeres, la amenorrea. Además, el intenso miedo a aumentar de peso, la alteración de la imagen corporal, la práctica de dietas altamente restrictivas y el rechazo al reconocimiento de la existencia de una enfermedad son otros de los componentes más comunes a las pacientes anoréxicas.

La anorexia nerviosa es un trastorno que afecta básicamente a las mujeres, sobre todo jóvenes adolescentes, de nivel sociocultural medio-alto y alto, aunque también se da en una pequeña porción entre chicos, aproximadamente un varón por cada once mujeres, en fase puberal o prepuberal. Un porcentaje elevado de los sujetos, tanto chicas como chicos, tenían sobrepeso o eran obesos en el periodo anterior al desarrollo del trastorno,  siendo además la edad de mayor riesgo entre los 12 y los 24 años. 

El perfil típico de la anoréxica es una niña introvertida, que se porta bien y que rara vez ha presentado algún tipo de problema en la escuela o en el hogar. Además, muchos estudios coinciden en señalar que las anoréxicas so muy inteligentes, con un rendimiento académico muy alto, muy perfeccionistas y obsesivas, tienen baja tolerancia a los estados emocionales negativos, se muestran inseguras en sus relaciones interpersonales, controlan sus impulsos de forma rígida (con criterios todo-nada) y poseen auto-conceptos poco definidos. Muestran un alto grado de impulsividad y pueden presentar conductas auto-lesivas, especialmente los pacientes pertenecientes al subgrupo purgativo. 

La anorexia nerviosa se caracteriza por una pérdida de peso exagerada, debido al seguimiento de dietas extremadamente restrictivas y, en un tanto por ciento muy elevado de los casos, al empleo de conductas purgativas bien sea el exceso de ejercicio físico, o bien los vómitos auto-inducidos y/o el abuso de laxantes. La motivación básica de la ejecución de este tipo de comportamientos es el temor intenso a aumentar de peso y una fuerte preferencia por la delgadez. Asimismo, las anoréxicas presentan una alteración de su imagen corporal, sobreestimando el tamaño de todo su cuerpo o partes del mismo. Algunas de las consecuencias físicas de estas pérdidas de peso y dietas restrictivas son: amenorrea, hipotermia, bradicardia, sequedad de la piel y lanugo, pérdida del cabello, además de trastornos endocrinológicos importantes debido a la deshidratación. 

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Las áreas básicas de intervención sobre las que hay que actuar ante la paciente anoréxica son cuatro: (1) el área somática, en la cual el objetivo terapéutico debe ser la restauración del peso de la paciente a un nivel normal para su edad y talla, así como la mejora de toda su condición física; (2) el área conductual, en el que se deberá plantear como objetivos terapéuticos la modificación de los hábitos alimentarios y la reducción de la actividad física si fuera conveniente; (3) el área psicológica, donde el objetivo será la modificación, de una parte, de su alteración de la imagen corporal y miedo al incremento de peso y, de otra, la intervención sobre su afecto negativo; y (4) el área familiar, en la cual el objetivo será la intervención sobre las relaciones conflictivas familiares mejorando sobre todo el nivel de expresión de sentimientos y la comunicación.

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