El trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) es un trastorno de origen neuropsicológico que afecta a procesos psicológicos básicos para la adaptación social y afectiva, y para el aprendizaje. Se trata de un trastorno de conducta que aparece en la infancia, en torno a los 7 años de edad, caracterizado por síntomas de inatención, impulsividad e hiperactividad y que se desglosa en varios subtipos, dependiendo de qué grupo sintomático predomine. Una cifra generalmente aceptada sitúa la prevalencia del TDAH en torno al 5% de la población infantil. Es más frecuente en niños que en niñas en una proporción aproximada de 3 ó 4 niños por cada niña. No obstante, en el subtipo inatento, probablemente la diferencia en la proporción sea menor (2 niños por cada niña).
En el CIE-10 (Clasificación Internacional de Enfermedades, décima versión), el TDAH, denominado trastorno de la actividad y la atención se enmarca dentro de la sección de “Trastornos del comportamiento y de las emociones de comienzo habitual en la infancia y en la adolescencia”.
Estos niños presentan una serie de síntomas (CIE-10), tales como:
- Desatención:
- No presta suficiente atención a los detalles
- Tiene dificultades para mantener la atención
- Parece no escuchar
- No finaliza las tareas
- Tiene dificultades para organizar las tareas
- Evita el esfuerzo mental sostenido
- Pierde objetos
- Se distrae por estímulos irrelevantes
- Es olvidadizo
- Hiperactividad
- Mueve en exceso manos y pies
- Abandona su asiento en clase
- Corre o salta constantemente
- Tiene dificultad para jugar tranquilamente
- Impulsividad
- Habla en exceso
En función del predominio de unos u otros síntomas, existen tres subtipos de TDAH: con predominio del subtipo hiperactivo/impulsivo, con predominio del subtipo inatento o con una mezcla de los dos anteriores. Este último subtipo, que se denomina combinado, es, con diferencia, el más frecuente de los tres.
¿QUÉ ES EL TDAH? UN MODELO EXPLICATIVO
Según el modelo de autorregulación y de las funciones ejecutivas de Russell A. Barkley el déficit en la inhibición conductual producirá un impacto adverso sobre la autorregulación y sobre cuatro funciones ejecutivas: memoria de trabajo no verbal, memoria de trabajo verbal (o interiorización del lenguaje), autorregulación del afecto, la motivación y la activación, y, en cuarto lugar, la reconstitución.
- La inhibición conductual
El concepto de inhibición hace referencia a la “capacidad de responder o no a los acontecimientos que ocurre alrededor e función de lo que se demande en cada momento” (Barkley, 2006). Es decir, ser capaz de parar y pensar antes de actuar. Las personas con TDAH presentan importantes problemas relacionados con la inhibición conductual y con los procesos interrelacionados que se incluyen en ella:
- La capacidad de inhibir respuestas inmediatas a un determinado estímulo o evento
- La capacidad para detener una respuesta que se ha iniciado, dando lugar a una demora en la toma de decisiones que permita que las funciones ejecutivas puedan aparecer.
- La capacidad para proteger o controlar este periodo de demora frente a otras formas de interferencia. Es decir, la resistencia a la distracción.
- Autorregulación o autocontrol
Barkley se refiere a “cualquier respuesta del propio sujeto que provoca un cambio en su comportamiento alterando y mejorando las futuras consecuencias que éste podría acarrear”. El concepto de autocontrol se caracteriza por:
- La conducta se centra en el propio individuo
- Se altera la probabilidad de que una respuesta ocurra de modo subsiguiente al evento
- Se trabaja para obtener resultados a largo plazo, dirigiendo la conducta hacia el futuro
- Se desarrolla la capacidad de organizar temporalmente las consecuencias de la conducta con el fin de conjeturar el futuro.
El TDAH es, según este modelo, un retraso en el desarrollo de los procesos de inhibición conductual, lo que genera un déficit en el funcionamiento de las funciones ejecutivas que dependen de la inhibición y que se ven reflejadas en una deficiencia en la capacidad de autorregulación.
- Funciones ejecutivas
Se trata de “acciones encubiertas y autodirigidas que producen información, que se representan internamente y que pueden influir y ejercer control sobre el control motor del sistema” (Barkley, 1997).
- La memoria de trabajo no verbal
Definida como “la capacidad para mantener internamente representada, o activa, una información en la mente, durante un tiempo”. De tal forma que, gracias a ella, podremos pensar en la información, estudiarla cuidadosamente y compararla con nuestros recuerdos de experiencias pasadas, que nos pueden servir de guía para comprender y responder a los acontecimientos presentes y vaticinar los futuros.
Los sujetos con TDAH presentan déficit en el funcionamiento de la memoria de trabajo no verbal, la cual proporciona al individuo la capacidad de retener información en la mente y poder manipularla, imitar conductas complejas y aprender de tal imitación, recuperar acontecimientos pasados y utilizarlos para prever el futuro, controlar el comportamiento, organizar la conducta, etc. A las personas con TDAH les falta previsión para anticipar el futuro, lo que les puede ocasionar una serie de problemas.
- La memoria de trabajo verbal (o interiorización del lenguaje)
Esta memoria hace referencia a un sistema de almacenamiento temporal que permite utilizar el sistema de articulación subvocal hasta que el cerebro procesa la información. La memoria de trabajo verbal proporciona al individuo los medios para describir los acontecimientos y reflexionar sobre ellos antes de responder, dando lugar a la capacidad de solución de problemas.
El lenguaje interiorizado se convierte en un medio de guía y de control de la conducta. Las personas con TDAH tienen deficiencias en el habla autodirigida y la conducta guiada por normas. Esto puede explicar la razón de que las personas con TDAH hablen más, ya que su habla es menos interiorizada, y de que presenten problemas para poner el lenguaje y las normas al servicio del autocontrol.
Las personas con TDAH parecen más inmaduros porque están más controlados por los acontecimientos del momento y por las consecuencias inmediatas que otros de su misma edad.
- La autorregulación del afecto, la motivación y la activación
La autorregulación del afecto, la motivación y la activación conceden al sujeto la capacidad de inhibir y demorar las reacciones emocionales que puedan haber sido provocadas por los acontecimientos, dando paso a una evaluación objetiva y racional de los eventos. La demora en la respuesta facilita que se pueda separar y modificar la carga afectiva unida a las situaciones, lo que hace que la conducta sea menos emotiva y más objetiva, teniendo en cuenta las necesidades de los demás.
El déficit en esta función ejecutiva explica el hecho de que los TDAH sean más emotivos. Al o inhibir sus primeras reacciones a la situación no tienen tiempo de separar sus sentimientos de los hechos. Generalmente se arrepienten de sus acciones impulsivas y emocionales porque los alejan de los demás y provocan rechazo social. Aunque son capaces de aprender a inhibir su comportamiento en algunas situaciones, esto les supone un gran esfuerzo.
Los TDAH tienen, también, problemas de persistencia debido a que no se automotivan para continuar la tarea. Por lo que dependen de fuentes externas de motivación.
- La reconstitución
Está compuesta por el análisis y la síntesis de la conducta. La primera se refiere a la capacidad para descomponer las secuencias de conductas en partes o unidades más simples. Y la segunda, a la capacidad para recombinar estas partes y crear otras unidades o secuencias de conducta nuevas, o creación de la estrategia.
Esta función ejecutiva permite descomponer y analizar los mensajes y la información recibida, se pueden combinar esas partes en un número casi infinito de formas y escoger el mensaje o la conducta resultante que sea más adecuada en ese momento. Esta habilidad dota a la persona de importantes facultades para la solución de problemas, la imaginación y la creatividad.
Los sujetos con TDAH o utilizan bien el proceso de reconstitución. No son tan eficaces e exponer todas las soluciones que se les ocurra a un problema durante un corto periodo de tiempo. No exploran o evalúan los objetos tan bien como lo hacen otros niños de su misma edad. Además, cuando analizan las cosas no las descomponen en tantas partes o dimensiones como deberían.
- Control motor
Es el conjunto de conductas que se ponen en marcha para alcanzar el objetivo en un proceso de autorregulación. Hace referencia a la capacidad de poner en funcionamiento las acciones concretas que se necesitan, dotando al sujeto de la flexibilidad necesaria para acomodar su plan a los imprevistos que puedan surgir.
ETIOLOGÍA
Aún no se conoce la causa exacta del TDAH. Se sabe que es un trastorno neurobiológico con un indudable componente genético y que existe una alteración en el funcionamiento de dos neurotransmisores cerebrales: la noradrenalina y la dopamina. Estas sustancias no funcionarían de manera adecuada en algunas áreas del cerebro, en concreto en la corteza prefrontal. Esta zona se halla implicada en el control de algunas funciones, como son la atención, la concentración y la impulsividad, que se encuentran afectadas en el TDAH. Existen, además, otros factores de riesgo relacionados, como son circunstancias socioambientales muy adversas, problemas durante el parto, alteraciones neurológicas y déficits sensoriales, entre otros.
TRATAMIENTO
El tratamiento del TDAH, al igual que la evaluación y el diagnóstico, debe abordarse desde una perspectiva multidisciplinar, en el que tengan cabida tanto el tratamiento farmacológico y el psicoeducativo, como el tratamiento que se lleve a cabo en el contexto: asesoramiento a padres y profesores. La intervención incluye cuatro pilares básicos:
- Psicoeducación, apoyo y orientación familiar.
- Tratamiento psicopedagógico.
- Tratamiento farmacológico.
- Intervención psicológica sobre el niño.
El tratamiento ideal debería incluir estos cuatro aspectos con las lógicas adecuaciones individuales en función del perfil clínico de cada niño: presencia de otras alteraciones psiquiátricas, del comportamiento, del aprendizaje, etc. Al ser un trastorno que se inicia en la etapa infantil, el tratamiento debe abarcar tanto el ámbito familiar como el educativo.